は、必須項目です。記入漏れがないか確認の上、ご送信ください。
お申込人 兼 登録運転者@
入会年月 
平成
※利用開始年月として、当月または翌月を選択してください。
お名前 
 名 (例:共同 太郎)
フリガナ 
セイ  メイ (例:キョウドウ タロウ)(半角カタカナ)
パスワード 

(予約する際に必要な任意の半角8〜20文字英数字混合で入力してください。)
自宅住所 
-   (半角数字)
※郵便番号の入力が終わりましたら、「郵便番号から検索」ボタンを押して下さい。
ご住所が自動的に入力されます。
都道府県  
市区名 例:港区
町村名 例:芝
丁目番地 例: 3丁目22番8号
建物名・号室  例:オリックスマンション101号
性別 
電話番号(任意)
例: 03-0000-0000 (半角数字)
携帯電話番号 
例: 090-0000-0000 (半角数字)
生年月日 
20歳未満の方のご入会は、親権者同意書が必要です。
メールアドレス 
PC用 PC確認用 (半角英数字)
携帯用

携帯確認用

(半角英数字)
※PC用又は携帯用どちらかは必ず入力して下さい。
ドメイン指定受信をしている方は「orix.jp」からのメールを受け取れるように設定して下さい。
メールマガジン(情報メール)配信 
希望する  希望しない
※重要な情報はメールマガジン(情報メール)を希望しなくても送られることをご了承ください。
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PC用  携帯用
免許証情報 
運転免許保有区分
免許証取得日
有効期限 平成
免許証番号 号   (半角数字)
緊急連絡先 
氏名 (例:共同 太郎)
続柄 夫  妻  親  子  その他 
電話番号(携帯電話) (例 : 03-1234-5678) (半角数字)
加入プラン/月額基本料 
個人Aプラン (月額基本料:2,000円/月・サービス料金(無料時間料金):2,000円)
個人Bプラン (月額基本料:無料)
学生プラン (月額基本料5年間無料)
(料金プランの詳細はこちら)   ※別途、利用分料金がかかります
キャンペーン(識別)コード(任意)
キャンペーンコードをお持ちの方はご入力ください。(半角英数字6ケタ)
送付先住所 
 自宅住所と同じ
-   (半角数字)
※郵便番号の入力が終わりましたら、「郵便番号から検索」ボタンを押して下さい。
ご住所が自動的に入力されます。
都道府県  
市区名 例:港区
町村名 例:芝
丁目番地 例: 3丁目22番8号
建物名  例:乾ビル
会社名(お名前) 例:オリックス自動車株式会社
部署名 例: 総務部
電話番号 例:03-1234-5678 (半角数字)
※ご利用明細書(請求書)の紙での発送は行っておりません。Web予約受付画面よりご確認ください。
   なお、PDFファイルでもダウンロードが可能となっております。

申込者ご本人のクレジットカード情報をご登録ください。
※ご本人以外のカードの登録はいただけません。
クレジットカード
カード名義 名  (例:TAROU) (ローマ字・半角)
カード名義 姓  (例:KYOUDOU) (ローマ字・半角)
カードの種類  JCB  VISA  MasterCard   AmericanExpress 
カード番号  (例 :0123456789012345) (半角数字)
有効期限